Мы понимаем, что лечение СДВГ довольно стратегическая такая история. СДВГ — это не болезнь, а нарушение развития самоконтроля. И цели лечения СДВГ отсрочены годами. То есть лечение СДВГ в дошкольном возрасте — это много работы со средой, в первую очередь, и лечение коморбидных нарушений. Это не получение хороших оценок. Лечение СДВГ – это не отличный аттестат в школе. Что такое СДВГ и как оно развивается у детей? СДВГ — это нарушение самоконтроля. Чтобы понять СДВГ, надо понять самоконтроль. А самоконтроль, по большому счету, состоит из двух вещей. Из способности останавливаться и способности останавливаясь управлять собой. А эти способности формируются благодаря биологии и опыту. С одной стороны... Мы имеем некоторую биологическую способность останавливаться и сдерживать, нажимать на тормоз, брать себя в руки, сдержать ответную реакцию, которая происходит в ответ на среду. С другой стороны, мы имеем самоконтроль. Часть самоконтроля – это опыт, который ребенок получает во взаимодействии с миром и со взрослыми. Опыт каких-то образов. Вот со мной происходило так, и было потом вот так. Или опыт слов, с помощью которых взрослые управляли поведением этого ребенка. Как проявляется СДВГ? И в чем суть его симптомов? Начну сразу с выпендривающегося нарушения самоконтроля. Если выпендриваться, что такое самоконтроль? Самоконтроль – это способность связывать свое поведение и время. Самоконтроль – это способность действовать в данный конкретный момент времени, учитывая прошлый опыт и удерживая при этом в голове отсроченную цель. Именно поэтому СДВГ это не болезнь, а нарушение развития самоконтроля. Это ситуация, когда навыки самоконтроля развиваются хуже, чем у других. Не получается формироваться умение. Что такое СДВГ? Это когда трудно. Удерживать внимание, замечать детали, слушать до конца, следовать инструкциям, долго сохранять усилия, не терять нужные вещи, возвращаться к задаче и так далее. То есть это не проблема внимания к каким-то деталям, это не проблема наблюдения за миром, а это проблема внимательности при исполнении сложных задач. Это проблема настойчивости. Можно говорить, синдром дефицита настойчивости. Собранности гиперактивности. И в этом смысле это будет гораздо правильнее. В основе гиперактивности лежит сниженная способность нажать на тормоз. Сниженная способность тормозить. Сделать паузу. И все эти симптомы не из-за того, что человек суперактивный, суперживчик, у него много слишком энергии. Нет, не в этом дело, что у него много энергии. А все эти симптомы возникают, потому что ему трудно тормозиться. Почему ты... Как заведенный. Потому что тебе трудно останавливаться. Почему тебе трудно сидеть, когда нужно сидеть? Потому что тебе сложно себя останавливать. Сложно тормозить импульсы, которые внутри рождаются. Эмоция сиюминутная начинает поведением больше управлять, чем отсроченные цели. Ты действуешь не под воздействием внутренних обстоятельств, а внешних. Тобой управляют... внешние вещи, не ты и твои ценности, и твои намерения, и твой опыт, а сиюминутная, так сказать, реакция, которая тебе оказалась сложно подавить. Почему ребенок с СДВГ сопротивляется помощи? Это же тоже так интересно, эта вещь, о которой важно говорить, когда мы говорим про синдром дефицита внимания и гиперактивности, что когда у человека с СДВГ ты спрашиваешь о правилах, когда с человеком с СДВГ, если он разговаривающий хорошо, если он готов с тобой сотрудничать и беседовать, спрашиваешь, как надо было поступить, как надо было сесть за домашние задания, как нужно было делать в той или иной ситуации, он... очень хорошо это может рассказать. Но, это важный момент, ему это будет очень сложно применить. И почему ему будет это сложно применить? Потому что не происходит вот той самой паузы, которую мы от человека ждем для того, чтобы он демонстрировал хорошее уместное поведение. Буквально не успевают вот эти правила, которые сам человек знает и произносит, попасть в тот момент, когда принимается решение, как себя вести. Они не напоминаются ему. И в итоге мы видим повторение одного и того же по много-много раз. Буквально опыт человека ничему не учит. Он накапливается, но не применяется. Почему? Потому что пауза не возникает, не происходит. Появляется вот этот страшный интересный симптом, когда родители говорят, мы ему все время напоминаем, мы говорим, что надо делать, мы за ним как попугаи, мы постоянно повторы, повтор за повтором, повтор за повтором, потому что он сам этого с собой сделать не может, у него никаким образом это не получается. В Баркли есть метафора, что человек с СДВГ и человек с обычным самоконтролем на 40 % различия. 50-40%. То есть в 10 лет твой самоконтроль как у шестилетнего развит. Это дорогого стоит. То есть ты пошел в четвертый класс, а терпишь как первоклассник, если не как дошкольник. И зачем нам нужно ставить диагноз СДВГ, чтобы предсказать, что у человека будут трудности в школе. И нам нужно выбирать такого человека в учителя и такие условия, где эти трудности могут как-то компенсироваться. Там, где будет опора средой. И надо сказать, что самоконтроль не может появиться от фразы «возьми себя в руки». Самоконтроль не может появиться от того, что другие тебя ругают. Самоконтроль появляется тогда, когда снаружи. Тебя поддерживают, тебе передают инструменты управления потихоньку, сначала их демонстрируя, переживая фрустрацию, терпя, держа цели, удерживая это, создавая опыт принятия решений, взвешивания, планирования и так далее. Ошибка, когда лечением СДВГ успешным, удачным считается как бы избавление целиком только от внешних последствий, когда с помощью пяти репетиторов смогли сделать так, что ты выполняешь домашку вовремя, там, не знаю, учишься на 4 на 5. С чего начать построение системы поддержки? Первый принцип лечения с ДВГ заключается в том, что разные жизненные периоды диктуют разные подходы, разные вмешательства. Когда мы говорим про дошкольный период, основным способом лечения в дошкольном периоде будет организация среды. Почему? Потому что люди с СДВГ контекстозависимы. Не внутренне зависимы, а контекстозависимы. Но в этом и есть проблема СДВГ. Это проблема, что твое поведение зависит от внешних обстоятельств. Оно не зависит от решений. Оно не зависит от опыта. Оно не зависит от того, что ты сам считаешь важным и нужным. Оно зависит от обстоятельств. Если ты делаешь любимое дело, то ты внимательный. А если ты делаешь нелюбимое, то ты вообще не делаешь. Если ты полон сил с утра, то ты делаешь дела и терпишь. А если ты устал, то ты взрываешься, раздражаешься и не можешь себя остановиться. Если рядом с тобой папа, которого ты чуть-чуть побаиваешься, то ты, может быть, даже быстро пойдешь спать. А если рядом с тобой мама или бабушка, то ты демон. ждать и получать каких-то отсроченных, далеких наград. Почему? Потому что это потом, где-то далеко, и тобою управляет плохо, тобою управляет мало. То есть ты как бы не удерживаешь в этот момент цели. В настоящий момент времени цель в будущем, а настоящая существует здесь, и в каком-то смысле этой цели сейчас здесь не существует, она не применяется. И мы можем менять контекст. И будем это с вами делать на протяжении всей жизни. позже заручившись их самопомощью. Но что мы пытаемся делать, когда лечим с ДВГ? Мы пытаемся увеличить паузу. Мы пытаемся помочь человеку себя затормозить. Для этого специфические лекарства используются, те, которые это делают. И потихоньку, уже очень аккуратно, мы можем помогать человеку, передавая ему отдельные навыки. самоконтроля. Потихоньку мы можем знакомить его с идеей списков. Знакомить с идеей списков. Помогать ему с помощью таймеров. А придумывать экологичные напоминания, обсуждать, какие напоминания могут быть тут лучше. И много -много всяких разных историй. Но здесь речь идет про то, что человека скорее знакомят с теми инструментами. который потом он может сам использовать. Родители и учителя эти инструменты используют вовсю. Мы сейчас про это поговорим. А школьник эти инструменты сам по себе не будет использовать. Он потихоньку может, знакомясь с ними, себе их внедрять. И мы ждем не мгновенного послушания, не того, что человек возьмет и начнет все это. А мы создаем систему. поддержки, развития, самоконтроля через накопление опыта. Это, повторюсь, некоторые сочетания. Мы видим, что должно быть. Мы видим... умение себя остановить. И мы видим среду, которая регулярно тебе дает вот этот самый опыт. Опыт остановки, поддержки, преодоление фустрации, возвращение задачи, доведение до конца, опыт понятных правил, безопасной помощи взрослого. И, собственно, если говорить уже конкретно, как это все устроено, как это работает, мы можем в дошкольном возрасте организовывать программы обучения родителей. Это называется... Parent Management Training или программа обучения родителей. Одна из самых радостных для меня вещей, облегчающих меня вещей за много лет, которые со мной случились, это то, что я обнаружил рядом с собой потрясающих специалистов, я не могу иначе сказать, которые классно проводят программу обучения родителей. Но мы можем увидеть, что, организовав для человека с СДВГ хорошие границы и хорошие последствия, он будет делать то, что нужно. То, что требуется, то, что предписывает задание. Но там, где этих границ у него нету, там, где этих последствий нету в реальной жизни, там, где не стоит экспериментатор с секундомером, там, где ты не пришел в какое-то новое место, симптомы СДВГ будут проявляться, потому что там надо опираться на прошлый опыт и не на цель, а не на внешние обстоятельства. Зачем и какие при СДВГ нужны лекарства? Мы используем лекарства, когда симптомы СДВГ мешают. И вот здесь есть такой вот список, да, учеба, безопасность, отношения, семейная жизнь, участие в помощи, развитие самостоятельности. Вот как это в моей голове работает? В моей голове работает, когда больше одного. И, например, если симптомы СДВГ мешают только семейной жизни. взрослому человеку. А с работой у него все в порядке, с самочувствием все в порядке. Или мешают только учебе. Мы обсуждаем массу нелекарственных вещей, которые тут существуют. А если два... или 3 или 4 и больше мы можем начинать открывать разговор про использование вот этих вот лекарств которые существуют что лекарства должны сделать паузу увеличить издать способность человек у себя останавливать И здесь у нас есть большая проблема. Я думаю, что вы всю эту проблему знаете. У нас есть один единственный препарат, у которого в инструкции по-честному написано лечение с ДВГ. Это атомоксетин. И все. Мы можем оффлейбл. Это категорический оффлейбл. И я тысячу раз буду вам советовать думать перед тем, как это использовать. Потому что это... вот прямо я должен подчеркнуть, не по инструкции. Это надо обсудить много раз с лечащими врачами, если вы врачи в вашей клинике, в вашей практике. Это надо тысячу раз размышлять перед тем, как это назначать. По большому счету, наша большая проблема, у нас есть только атомоксетин, и больше каких-то лекарств нет. Как поддержка при СДВГ меняется с возрастом? В подростковом возрасте у нас появляется союзник. Союзник этот – это сам человек с СДВГ. Мы можем помогать ему осваивать... природу и устройство собственного самоконтроля. Но мы можем делать все, что делали до этого, но с подростком мы уже можем открывать вот этот разговор о том, что ты можешь делать с собой, чтобы тебе было проще. И помните, чему мы учим. Опять же, природа самоконтроля – остановиться и посмотреть на себя, позаботиться о себе. И в этом смысле это важный момент, что лечение с ДВГ с подростком – это не ты должен делать домашку обязательно, и значит, ты никуда не поступишь, ты бездарь. А тебе нужно остановиться, подумать, что правильнее было бы для тебя в данный момент, что с тобой сейчас происходит, что ты чувствуешь, что тебе говорят обстоятельства. Это немножко изучить и принимать решения в своих интересах. В этом смысле, конечно, очень много доверия нужно. Тренинги для подростков онлайн эффективны? Конечно. Особенно, если подросток заинтересован в этом. А чтобы он был заинтересован в этом, нам надо поработать с некоторыми обстоятельствами этого всего. Я очень люблю, если я с ребятами знаком уже какое-то время, повторные встречи, третьи встречи. Я недавно к этому пришел, но я прям... Рассказываю им свой взгляд на них. Первая встреча может быть диагностической, мы так подробно не обсудим. А на второй встрече я встречаюсь, привет, привет, помнишь, ты ко мне приходил. Встречаюсь с тобой в прошлый раз, я тебе поставил диагноз седром, дефицит внимания и гиперактивности, позиционное расстройство. Я тебе советовал такое-то лекарство. Хочу узнавать, как у тебя дела, расскажи, пожалуйста, что происходит. Хочу про это поговорить. И вот в таком ключе... С одной стороны, уважительно, с другой стороны, немножко как врач. Мы можем обсуждать вот эти тренинги. Также можно и с родителями обсуждать, что там можно делать и почему эти тренинги вводить. И из-за этого терапия СДВГ долгая, эффективная. Эти методы по-настоящему работают и по-настоящему помогают. Терапия СДВГ, она вот такая. Она про развитие самоконтроля, про поддержку человека в решении задач. И благодаря вот этим действиям потихоньку внешняя регуляция становится внутренней. Это долго происходит, это требует в несколько раз больше времени. Сталкиваясь с этими вещами, нам, конечно, в первую очередь важно о самих себе заботиться, о своей саморегуляции.

Все равно нам надо дать этому определение. Что такое расстройство аутистического спектра? Это социально-коммуникативное нарушение социальных... Расстройство аутистического спектра – это не болезнь, это нарушение развития. Или что можно попробовать найти генетическую поломку. Мы исправили что-то, что нарушает работу нервной системы. Мы будем страшно рады за всех, скажем, вот какая интересная история. Но это про будущее, это не про завтра. И я еще люблю вот эти провокации. Лечить тех, кого нельзя вылечить. В современной психиатрии не ставятся задачи по излечению от расстройства аутистического спектра.